Beste PKV finden: Die Tarifkriterien, die im Leistungsfall zählen: mit Prüf-Tabelle

Der Hilfsmittelkatalog ist das Kriterium mit dem größten finanziellen Hebel, das in Prospekten am seltensten auftaucht. Ein geschlossener Katalog zählt abschließend auf, was erstattet wird: Brille, Hörgerät, Rollstuhl, Prothese, was nicht in der Liste steht, zahlst du selbst. Ein offener Katalog formuliert „alle medizinisch notwendigen Hilfsmittel“ und nennt die Liste nur beispielhaft. Der Unterschied zeigt sich bei einer Insulinpumpe mit Sensor (ca. 4.000 € plus laufend 300 €/Monat), einem elektronischen Rollstuhl (10.000 bis 25.000 €) oder einer myoelektrischen Prothese (bis 60.000 €). Achte zusätzlich auf Höchstbeträge einzelner Positionen: 1.500 € für Hörgeräte decken zwei moderne Geräte nicht ab.

Bei den Heilmitteln. Physiotherapie, Logopädie, Ergotherapie, Podologie, lauern zwei Deckel: Jahreshöchstbeträge (z. B. 1.500 €) und die Begrenzung auf das Preisverzeichnis der Beihilfe oder der GKV. Private Physiotherapeuten rechnen oft das 1,5- bis 2,5-fache der Beihilfesätze ab; ein Tarif, der auf „beihilfefähige Höchstsätze“ begrenzt, lässt dich bei jeder Behandlung 10 bis 20 € zuzahlen. Gute Tarife erstatten Heilmittel zu 100 % ohne Höchstbetrag und ohne Bindung an ein Verzeichnis, maximal mit dem Hinweis auf „übliche Vergütung“.

Bei Arzneimitteln ist der Standard 100 % für verschreibungspflichtige Medikamente; prüfe, ob rezeptfreie, aber ärztlich verordnete Präparate ebenfalls erstattet werden und ob es eine Generika-Regel gibt, die bei Originalpräparaten nur 80 % zahlt. Vorsorgeuntersuchungen sollten ohne Altersgrenzen und über den GKV-Katalog hinaus erstattet werden, Schutzimpfungen inklusive Reiseimpfungen. Für Sehhilfen sind 300 bis 500 € alle zwei Jahre guter Standard, LASIK bis ca. 1.500 € je Auge ein Bonus. Die Grundlagen zu Tarifmerkmalen findest du auf der Themenseite PKV.

Bei der Psychotherapie unterscheiden sich Tarife in drei Dimensionen: Anzahl der Sitzungen, Erstattungssatz und Genehmigungsvorbehalt. Alttarife und Einstiegstarife begrenzen oft auf 20 bis 30 Sitzungen pro Jahr und erstatten davon nur 70 bis 80 %, eine Verhaltenstherapie mit 60 Sitzungen à 120 € hinterlässt dann 3.000 bis 4.000 € Eigenanteil. Guter Standard sind mindestens 50 Sitzungen ohne Genehmigung und 100 % Erstattung, Premiumtarife verzichten ganz auf Begrenzungen. Prüfe auch, ob psychologische Psychotherapeuten (nicht nur Fachärzte) und Online-Therapie erstattet werden. Weil die Nachfrage nach Therapieplätzen hoch ist, zählt zusätzlich die Erstattung von Privattherapeuten ohne Kassenzulassung, in der PKV normalerweise gegeben, in Tarifen mit Beihilfe-Anlehnung manchmal eingeschränkt.

Beim Zahn liegt der Unterschied zwischen Tarifen im Leben leicht bei 20.000 €. Zahnbehandlung (Füllungen, Wurzelbehandlung, Parodontose, professionelle Zahnreinigung) sollte zu 100 % erstattet werden, Zahnersatz (Kronen, Brücken, Implantate, Inlays) zu 80 bis 90 %, Kieferorthopädie bei Kindern zu 80 bis 100 %. Entscheidend sind die Details: Sind Implantate ohne Anzahlbegrenzung eingeschlossen? Werden Inlays als Zahnersatz (80 %) oder Zahnbehandlung (100 %) gewertet? Gilt die Erstattung auf den Gesamtrechnungsbetrag inklusive Material- und Laborkosten? Wird nach GOZ bis 3,5-fach oder auch darüber erstattet?

Die Zahnstaffel begrenzt die Erstattung in den ersten Vertragsjahren, z. B. 1.000 € im ersten, 2.000 € im zweiten, 3.000 € im dritten Jahr, danach unbegrenzt. Sie schützt den Versicherer vor Kunden, die mit kaputtem Gebiss eintreten. Eine Staffel über drei bis vier Jahre ist normal, über fünf oder mehr Jahre oder mit Deckeln unter 1.000 € ist sie zu restriktiv. Wichtig: Die Staffel sollte bei unfallbedingtem Zahnersatz entfallen und nicht für Kieferorthopädie von Kindern gelten. Wer absehbar Zahnersatz braucht, sollte ihn vor Antrag erledigen, angeratene, aber nicht begonnene Behandlungen müssen in den Gesundheitsfragen angegeben werden.

Im Krankenhaus verkaufen Prospekte Ein- oder Zweibettzimmer und Chefarzt, beides angenehm, aber nicht das, was einen Tarif trägt. Entscheidend sind drei Bedingungen: Erstens die freie Krankenhauswahl ohne Mehrkostenklausel, die bei Wahl eines entfernteren Hauses die Differenz zum nächstgelegenen abzieht. Zweitens die Erstattung in gemischten Anstalten, also Kliniken, die Akutbehandlung und Reha unter einem Dach anbieten. Alttarife schließen sie aus oder verlangen eine schriftliche Zusage vor Aufnahme, was im Notfall nicht funktioniert. Drittens Anschlussheilbehandlung und Reha ohne Genehmigungsvorbehalt, denn in der PKV gibt es keine Rentenversicherung, die Reha zahlt.

Beim Arzthonorar ist die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) der Maßstab. Der Regelsatz liegt beim 2,3-fachen, der Höchstsatz beim 3,5-fachen des einfachen Satzes (bei technischen Leistungen 1,8- bzw. 2,5-fach). Ein Tarif muss mindestens bis zum Höchstsatz erstatten. Spezialisten. Herzchirurgen, Orthopäden, renommierte Onkologen, schließen aber häufig Honorarvereinbarungen nach § 2 GOÄ über dem Höchstsatz, etwa zum 5- oder 6-fachen. Ein Tarif ohne Erstattung über Höchstsatz lässt dich dann auf 30 bis 50 % der Operationsrechnung sitzen; bei einer Hüft-OP können das 3.000 bis 6.000 € sein. Gute Tarife erstatten über Höchstsatz, wenn die Vereinbarung schriftlich vorliegt und medizinisch begründet ist.

Weitere Krankenhaus-Details: Ambulante Operationen sollten ohne Begrenzung erstattet werden, ebenso Transportkosten zum nächsten geeigneten Krankenhaus und Rücktransport aus dem Ausland. Das Krankenhaustagegeld als Ersatzleistung (wenn du auf Wahlleistungen verzichtest, zahlt der Versicherer z. B. 50 € pro Tag) ist ein netter Bonus. Prüfe die Auslandsdeckung: Innerhalb Europas ist Schutz Standard, weltweit sollte er mindestens für mehrmonatige Aufenthalte gelten, für längere Auslandseinsätze brauchst du eine Verlängerungsoption ohne Gesundheitsprüfung.

Optionsrechte sind die Versicherung gegen die eigene Lebensplanung. Weil Mehrleistungen in der PKV grundsätzlich eine neue Gesundheitsprüfung auslösen, zählt, welche Anpassungen der Tarif ohne Prüfung garantiert: Wechsel vom Komfort- in den Premiumtarif innerhalb bestimmter Fristen oder bei Ereignissen, Umstellung des Krankentagegelds bei Wechsel in die Selbstständigkeit, Anpassung auf Beihilfetarif bei Verbeamtung, Nachversicherung des Partners bei Heirat, Wegfall des Selbstbehalts im Alter oder bei Renteneintritt. Ein Tarif mit vielen Optionsrechten ist einem minimal günstigeren ohne Optionen fast immer vorzuziehen, die Prüfung in zehn Jahren kannst du nicht kaufen.

Die Beitragsrückerstattung (BRE) zahlt dir bei Leistungsfreiheit im Kalenderjahr zwei bis sechs Monatsbeiträge zurück. Zwei Formen existieren: die garantierte BRE, die in den Tarifbedingungen steht, und die erfolgsabhängige, die vom Geschäftsergebnis abhängt und jedes Jahr neu beschlossen wird. Garantiert ist besser, auch wenn sie niedriger ausfällt. Die Falle: Wer wegen der BRE eine 180-€-Rechnung nicht einreicht, hat recht; wer eine 800-€-Rechnung schluckt, um 900 € BRE zu retten, zahlt den Großteil selbst, zumal die Rückerstattung die abzugsfähigen Vorsorgeaufwendungen mindert und Vorsorgeuntersuchungen bei guten Tarifen BRE-unschädlich sind.

Der Selbstbehalt senkt den Beitrag, aber die Rechnung geht für Angestellte selten auf: Der Arbeitgeber bezuschusst den Beitrag zur Hälfte, den Selbstbehalt gar nicht. 1.000 € Selbstbehalt sparen vielleicht 80 € Beitrag im Monat, davon trägt der Arbeitgeber 40 €, netto bleiben 480 € Ersparnis im Jahr gegen 1.000 € Risiko. Dazu mindert der niedrigere Beitrag den Steuerabzug. Für Selbstständige ohne Zuschuss kann ein Selbstbehalt von 500 bis 1.500 € sinnvoll sein, besonders in Kombination mit BRE. Prüfe in jedem Fall, ob der Selbstbehalt im Alter ohne Gesundheitsprüfung gesenkt werden kann und ob er für Kinder entfällt. Zu verzichtbaren Leistungen zählen dagegen Heilpraktiker mit hohen Jahresbudgets, Einbettzimmer statt Zweibett und Krankenhaustagegeld, hier kannst du ohne Risiko Beitrag sparen.

Die Tabelle fasst zusammen, was ein Tarif für Angestellte und Selbstständige mit Komfortanspruch mindestens leisten sollte. Beamte prüfen zusätzlich Beihilfekonformität und Ergänzungstarif, siehe PKV für Beamte. Die Spalte „Prüfen in“ sagt, wo du die Information findest, in den meisten Fällen in den Tarifbedingungen (TB) oder den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), nicht in der Produktbeschreibung.

Nach der Leistungsprüfung kommt die Beitragsprüfung: Fordere die Beitragsentwicklung des konkreten Tarifs über zehn bis fünfzehn Jahre an (nicht die des Versicherers insgesamt). Steigerungen von durchschnittlich 3 bis 4 % pro Jahr sind normal, 5 % und mehr sind ein Warnsignal, besonders bei jungen Tarifen mit wenigen Versicherten. Prüfe außerdem die Kennzahlen des Versicherers: Eigenkapitalquote, RfB-Quote (Rückstellung für Beitragsrückerstattung) und Verwaltungskostenquote geben Hinweise auf Finanzstärke und Effizienz. Ein stabiler Großanbieter mit solidem Tarif schlägt in der Regel den Nischenanbieter mit dem Lockbeitrag.

Zum Schluss die Risikovoranfrage: Lass über einen unabhängigen Berater anonym bei zwei bis drei Versicherern anfragen, wie sie deine Gesundheitshistorie bewerten, bevor du einen Antrag stellst. Eine Ablehnung oder ein Zuschlag im Antrag wird in der Branche gespeichert und kann spätere Anträge belasten; die anonyme Voranfrage nicht. Mit dem Ergebnis der Voranfrage, der Prüf-Tabelle und der Beitragsentwicklung hast du die drei Bausteine, die eine fundierte Entscheidung ausmachen. Eine erste Einordnung deines Beitrags liefert der PKV-Rechner.